洗腎時會掉血壓的案例分析(特殊因素)

這篇是“洗腎當中掉血壓”系列文的第四篇，前面三篇的連結在此：洗腎時會掉血壓，為什麼？、洗腎時會掉血壓，怎麼辦？、洗腎時掉血壓案例分析(脫水速度相關)

美國腎臟醫學會臨床期刊(Clinical Journal of the American Society of Nephrology) 的文章中，所分享的其中第二個案例，補充了一個比較特別的案例。

         28歲女性，患有一種中樞神經系統疾病(於後文詳述)，一周洗腎三次，每次3.5小時，每次增加體重大約2%，她的體重只有46.2公斤，洗腎血流速度：300 ml/min，透析液流速：500 ml/min，使用人工腎臟膜面積：2.1-m²。

她洗腎當中常出現頭痛、噁心、嘔吐、甚至昏厥過去，在這些症狀出現時，血壓也伴隨著下降大約 20-30 mmHg，通常這些狀況發生在洗腎開始後的1個小時左右，即使脫水速度放到最慢，還是會發生，而只要將脫水速度暫停約5-10分鐘，症狀就慢慢消失了。

從以上敘述可以發現兩個值得討論的地方：

1. 她每次增加的體重其實不多，只有2%，換算起來脫水速度只有 5.7 cc/kg/hr，遠比安全的建議脫水速度(10-13 cc/kg/hr)還要慢上許多，脫水速度這麼慢，還會發生狀況？所以，看來與脫水速度關係不大？

2. 她都在洗腎開始之後的第一個小時左右，就開始產生症狀，這和一般我們所想的不一樣呢！如果是脫得太乾，症狀通常在最後半個小時、或著快結束時，才出現症狀，看來，好像也不是脫太乾所造成？

還記得，我在“洗腎時會掉血壓，為甚麼？”這篇文章中提到，與洗腎脫水相關的掉壓，有幾個特色：

發生時間通常在後半段。
通常是脫水速度快的人。
可能要考慮調整乾體重。

她的狀況似乎與脫水關係不大，那麼，還有甚麼原因會造成掉血壓呢？

在“為什麼”那篇裡面提到，與洗腎脫水本身無關的掉血壓，常見的有三大原因：感染、心臟衰竭、以及體內大出血。這篇案例的討論中，更追加補充了一個面向，神經系統方面的因素，如：

中風(缺血性或出血性)
癲癇發作
透析不平衡症候群

患者罹患的中樞神經系統疾病是：脊柱裂（Spina bifida，為一種神經管發育缺陷），脊髓脊膜膨出已接受手術修補，合併有下肢偏癱與神經性膀胱。當透析時，體內滲透壓不平衡的關係，可能會造成大腦水腫，而又因為她本身疾病的關係，可能進一步會導致腦疝氣(uncal herniation)，而引起頭痛、意識不清等問題，最嚴重還可能會死亡。大致可以想像成嚴重版本的透析不平衡症候群……。

經過以上思考判斷後，醫療團隊安排了：腦波(排除癲癇發作)、心電圖與心臟超音波(排除心臟問題)、胸部X光(評估是否太乾或水量多寡)、核磁共振(想看大腦是否已有水腫或疝氣問題)。以上檢查都無異常，考慮透析時所造成滲透壓不平衡，可能在透析時引起腦部的水腫變化，醫療團隊將透析改成：

一周五日透析(如此可以讓每次透析的毒素變化降低)，每次兩小時。
選用較小的人工腎臟(膜面積從 2.1 m²降到 0.6 m²)。

一個星期之後，頭痛、噁心、嘔吐、昏厥的症狀就完全消失了。

雖然這位患者所罹患的疾病不算常見，不過，我們可以從他們醫護團隊的思考與調整中，學到一些經驗。其中最重要的是：

人工腎臟，大的不一定好，要選擇適合自己體型的，免得適應不良，得不償失。

後記：我自己也處理過一位經常透析中頭痛的年輕女性，體重也很輕，當時是將人工腎臟從膜面積從 2.1 m²降到 1.6 m²，頭痛就改善了呢…，希望每位腎友的透析都能平安順利。