洗腎患者血中磷離子都降不下來，怎麼辦？(3)談鈣片

前兩篇，把降磷的三大重點、透析清除磷離子的極限、以及使用鋁片的隱憂，都討論過了，這一篇的重點是：“作為磷結合劑的鈣片”。

“可以用”且最常用的鈣片有兩種，就是“碳酸鈣”與“醋酸鈣”，不能用的鈣片是啥？“檸檬酸鈣”不能用，為什麼？上一篇的最後一段有寫，趕快回去複習！

其實，該注意的細節很多，讓我們一項一項來討論……

鈣片的疑慮

就和鋁片一樣的道理，鈣片的原罪就是本身所含有的鈣，若吸收太多，對身體有害，血管的鈣化、硬化、或是軟組織的鈣化沉積，都是鈣太多所導致。而且根據統計，使用鈣片的腎友中，有50%會產生高血鈣，尤其是合併使用活性維他命D的時候。

因此，之前討論透析液的鈣離子濃度，就是希望能讓腎友少一點鈣的負擔，同樣的，若選用鈣片來降磷，就得把這兩種鈣片比較一下，誰讓身體的鈣負擔較少，誰的降磷的效果比較好。

哪一個比較好？

打星星的，就是贏家，從表格看的很清楚，醋酸鈣，鈣的吸收比例少，結合磷的效果稍好，比碳酸鈣更優一些！

為什麼會這樣？

磷結合劑的大師，在這篇回顧性文章中提到，碳酸鈣的崩解時間較長–因此建議腎友要咬碎吃，更麻煩的是，碳酸鈣在酸性環境下，比較容易溶解，與食糜混合，但是在鹼性環境下，對磷的結合力比較強，比較容易把磷抓住，讓磷不被身體吸收，兩者無法兼顧的情況下，自然降磷的效果較差。

醋酸鈣的崩解速度快–因此建議腎友整顆吞服，而且比較不受胃酸的影響，或許是這樣的緣故，造成上表兩種鈣片的差異。這篇文章也持相同的看法，不管是磷的結合力，或者是鈣的吸收比率，就是醋酸鈣優於碳酸鈣。

最多可以吃幾顆？

營養狀況好的情形下，血中的磷是降的越低越好，但是用來降低磷的鈣片，可不能劑量越加越大，理由在前面講過不再贅述，那麼，最多只能吃幾顆，才不會過量呢？底下的表格是專家的建議。

2010年五月，KDOQI對於KDIGO治療指引的意見回饋中提到，這些劑量的建議，不是絕對的鐵律，當腎友血中鈣濃度較低，或副甲狀腺功能過高(亢進)時，可考慮更大的劑量來使用鈣片。

甚麼情況要考慮限制鈣片的使用呢？一、副甲狀腺功能過低時，鈣片的用量須減少，免得過多的鈣會更加抑制副甲狀腺的機能；二、當腎友身體中的血管，有明顯鈣化的現象時，也要盡量限制鈣片的使用。怎麼知道身體血管有鈣化呢？每年一次的胸部X光可以看主動脈弓是否鈣化(如下圖，點圖可放大)。

另外，腹部側面照的X光，能夠評估腹主動脈的鈣化情況(如下圖，點圖可放大)。

總結

使用鈣片的疑慮，是身體的鈣負擔增加，因此，注意鈣片的正確服用方法，小心鈣片的總用量，以及使用X光追蹤身體血管鈣化的情形。不管如何，還是得把血中的磷濃度降下來，這才是使用鈣片的目的。然而，如果還是沒辦法把磷降到目標範圍內，該怎麼辦？那就要靠“不含鋁或鈣的新磷結合劑”了，請待下篇分曉。

參考文獻：

KDOQI GUIDELINE 5. USE OF PHOSPHATE BINDERS IN CKD (2003)

KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) (2009)

KDOQI US Commentary on the 2009 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of CKD–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) (2010)